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醫(yī)療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，每一分都應(yīng)花在治病救人上。雖然長久以來存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為被明顯遏制，但由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，當前醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的形勢依然嚴峻。為了讓基金監(jiān)管網(wǎng)扎得更密更牢，寶山區(qū)以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，在常規(guī)檢查、專項檢查、預(yù)警檢查、飛行檢查、“雙隨機”聯(lián)合檢查等現(xiàn)場檢查監(jiān)管的基礎(chǔ)上，堅持對癥下藥，不斷“加法”，實現(xiàn)源頭規(guī)范、智能精準、行業(yè)自律等監(jiān)管成效，切實筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管防護線。

(相關(guān)資料圖)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”智控精密

提高監(jiān)管質(zhì)效

面對違法違規(guī)問題手段隱蔽形式多樣、對象范圍廣數(shù)量多、監(jiān)管力量薄弱等醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，利用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)是提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率的重要突破口。寶山區(qū)自2020年開始積極推進三類定點機構(gòu)智能系統(tǒng)安裝，包括定點醫(yī)療機構(gòu)智能監(jiān)管系統(tǒng)、藥店人臉識別系統(tǒng)和長護險“長護e安”三級管理平臺，同時通過應(yīng)用市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)“預(yù)警監(jiān)控”“飛行檢查”“醫(yī)保醫(yī)師”子系統(tǒng)，線上線下同步落實開展三類機構(gòu)監(jiān)管工作，利用數(shù)字平臺賦能，有效提升監(jiān)管效率以及監(jiān)管精準度。

長護險居家護理服務(wù)大多在失能老人家中進行，隱蔽性較強。護理員在入戶服務(wù)過程中若存在服務(wù)時長不足、空簽到、超范圍服務(wù)、無證上崗等違規(guī)違法行為，監(jiān)管人員上門實地檢查具有滯后性且取證困難。寶山區(qū)協(xié)同第三方技術(shù)公司，運用云服務(wù)、RFID無感知設(shè)備、智能化算法、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，探索建設(shè)的“長護e安”三級智能監(jiān)管平臺，全覆蓋所有居家護理機構(gòu)，實時清晰地還原每一次居家服務(wù)，全程精準跟蹤閉環(huán)管理，通過創(chuàng)新科技增能，突破監(jiān)管難點。依托“長護e安”監(jiān)管平臺，監(jiān)管人員可開展視頻實時抽查，通過線上視頻和線下入戶相結(jié)合，有效規(guī)范護理人員服務(wù)行為，有力保障長護險基金的使用安全。

寶山區(qū)以科技賦能解決長護險居家護理服務(wù)監(jiān)管難點，以“大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)管”有力補充“有限人力監(jiān)管”。自2020年底上線運行以來，“長護e安”平臺每日對全區(qū)12個街鎮(zhèn)的1600余名在崗長護險居家護理人員、日均約1萬人次的服務(wù)量進行全方位的監(jiān)督管理，有效提高長護險居家護理服務(wù)監(jiān)管水平，防范和減少長護險基金不合理支付，長護險居家護理服務(wù)愈發(fā)規(guī)范。有數(shù)據(jù)顯示平臺使用后，每日異常工單占比率從初期的10％直線降至2.8％左右，當日異常情況及時處理率從48％提升至98％，違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生的頻率明顯降低。整體服務(wù)質(zhì)量有效提高，受護老人及家屬對護理機構(gòu)和護理員的“非常滿意度”不斷提高。

“宣傳+醫(yī)保”關(guān)口前移

促進源頭規(guī)范

基金的使用安全關(guān)乎廣大人民群眾的切身利益。今年以來，寶山區(qū)將關(guān)口前移，持續(xù)加強宣傳的廣度和深度，有效保障醫(yī)保基金的使用安全。同時堅持宣傳教育，組織工作人員持續(xù)深入學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》《行政處罰法》等各項醫(yī)保政策及法律法規(guī)，以“學”促能，增強法制意識，切實規(guī)范醫(yī)保工作行為。

寶山區(qū)充分發(fā)揮宣傳職能，聚焦群眾關(guān)切點，結(jié)合年度宣傳主題，梳理醫(yī)保政策法律法規(guī)以及典型違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例，印制宣傳折頁、海報、展板等普法宣傳材料。同時，開展主題宣傳月活動，通過線上醫(yī)保知識競答、自編自導自演普法宣傳短視頻等形式，提高各類監(jiān)管對象的政策知曉率、法治意識、責任意識，營造“人人知法、人人守法”的良好氛圍。針對外部各類監(jiān)管對象，邀請市醫(yī)保監(jiān)督所不同領(lǐng)域?qū)＜遥?lián)合區(qū)衛(wèi)健委、市場監(jiān)管、民政等部門分別組織三類定點機構(gòu)、街鎮(zhèn)事務(wù)受理中心工作人員開展警示教育培訓，并針對機構(gòu)存在的不同情況多方位、多角度開展普法培訓，在規(guī)范醫(yī)保服務(wù)的基礎(chǔ)上，強化醫(yī)保基金使用的“底線”“紅線”意識。此外，還邀請醫(yī)保社會監(jiān)督員深度參與醫(yī)保政策普法宣傳、執(zhí)法檢查監(jiān)督等工作。

“信用+醫(yī)保”分級分類

推動行業(yè)自律

2022年12月，上海市醫(yī)保局印發(fā)了《上海市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》，寶山區(qū)嚴格貫徹落實文件精神和工作要求，探索建立區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)基金監(jiān)管信用管理體系，建立健全守信激勵和失信懲戒機制，根據(jù)信用評價結(jié)果通過差異化監(jiān)管手段開展分類分級管理，并組織醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂醫(yī)保基金監(jiān)管信用承諾書，引導其誠信服務(wù)，發(fā)揮信用管理在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用；對年度信用評價等級高的機構(gòu)，采取合理減少日常監(jiān)督檢查、抽查頻次等激勵措施；對年度信用評價等級低的機構(gòu)，加大監(jiān)督檢查力度、提高檢查頻次、信用聯(lián)動管理等約束措施，推動機構(gòu)切實提升內(nèi)部醫(yī)保管理服務(wù)水平，自覺維護基金安全運行。

（來源：上海寶山）

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